Página 43 - v24n1

Monografías de Dermatología 40
I. INTRODUCCIÓN
La alopecia areata (AA), conocida desde hace más de
2000 años1, es un proceso dermatológico no infeccioso que
produce pérdida de pelo, generalmente en placas redondea-
das. La palabra alopecia procede del griego “alöpekia” que sig-
nifica pérdida de pelo” y areata viene del latín, por eso no
tiene acento, y significa “ocurriendo en placas”2. Aunque habi-
tualmente se trata de un proceso benigno, si no hay enferme-
dad asociada, presentando los pacientes una salud perfecta, a
muchas de ellos les “cambia la vida” pues, suele alterar su
relación social y personal y, en consecuencia, su “calidad de
vida”. Por tanto, aunque la AA sea un proceso benigno que,
para algunos se trata de una “pérdida de pelo, sin más” que se
corrige con facilidad mediante prótesis (“peluca”), para otros
muchos”, especialmente para padres de niños en edad esco-
lar, es un problema muy importante, casi siempre psicológico
profundo, que les lleva a intentar todo tipo de tratamientos
cayendo en muchas ocasiones en manos de “charlatanes”.
Lo anterior nos lleva a ser muy cuidadosos cuando hablamos
de tratamiento de la alopecia areata y, ante todo, dedicar el
tiempo necesario para aclarar, si es posible, el factor etiológico
involucrado para realizar el tratamiento adecuado. En caso de
varios factores habrá que corregirlos independientemente
pues, al menos, habremos eliminados factores añadidos. Si,
como sucede muchas veces, se trata de niños en los que no es
posible realizar terapéutica corticoidea, única demostrada efi-
caz, se valorarán otros tratamientos adyuvantes.
Vamos a dividir este capítulo en dos grandes apartados. De
un lado las directrices terapéutica actuales y de otro la pro-
puesta terapéutica de nuestra Unidad de Tricología.
II. GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
ALOPECIA AREATA
Aunque hay muchas aportaciones sobre el tratamiento de
la alopecia areata, no hay ensayos aleatorizados prospectivos,
comparativos, a doble ciego que apoyen el uso del proceder
por lo que la evidencia I.A. ha de ser descartada. Aunque
podríamos decir lo mismo de la evidencia II-i, II-ii y II-iii y que-
darnos sólo con la opiniones de respetadas autoridades; es
decir, con la III que bien podría acompañarse de A, lo cierto es
que sí que existen estudios bien diseñados de cohortes de
pacientes con alopecia areata que nos permiten en muchos
casos hablar de una evidencia II.A o II.B (tabla I). En cualquier
caso, el hecho de ser una enfermedad inmunológica con gran
variabilidad en la edad de comienzo, duración del proceso,
patrón de presentación, posible repoblación espontánea y
falta de respuesta uniforme a pautas terapéuticas, ha condi-
cionado que la FDA no haya aprobado ningún medicamento
con indicación específica para el tratamiento de la alopecia
areata1.
Para no separarnos de una línea conductora, vamos a
seguir las guías de manejo de alopecia areata proporcio-
nada por la Asociación británica dermatológica2; no obs-
tante, también comentaremos las aportaciones de autorida-
des en los grandes Congresos como pueden ser los de la
Academia Europea de Dermatología y Venereología de
París3 y Göteborg 4 y los de la Academia America de Derma-
tología de San Francisco en 20095 y en Miami 2010 6, sin
olvidar nuestro Curso de Avances en Dermatología en Sevi-
lla en el 20087, la reunión del Grupo Español de Tricología
de la Academia Española de Dermatología y Venereología
en Jerez en 20088 o publicaciones de autoridades en trico-
logía en revistas de gran difusión e índice de impacto9,10. A
ellas sumaremos las aportaciones de Freyschmidt-Paul,
McElwee y Hoffmann en los libros de Hert11 y de Blume-
Peytavi y cols.12, las recomendaciones de un grupo de der-
matólogos investigadores y clínicos experimentados en
ensayos clínicos y en cuidados clínicos en pacientes con
AA1 y seguiremos especialmente el reciente trabajo del
equipo de Jerry Shapiro13 que nos parece muy adecuado
pues comparte muchos criterios de los que usamos a diario
en nuestro proceder clínico.
III. TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA
Nos basaremos en los trabajos de la MacDonald y cols.2, en
las aportaciones de Messenger3,8 y su escuela9, de Hordinsky5-7 y
de la escuela de Shapiro13 . En este último se queja de que en
las revisiones de Cochrane no den validez a los tratamientos
“mitad-cabeza” cuando ellos creen, y nosotros también, que
son adecuados como criterios para definir “alta cualidad de
evidencia”. Nos parece que el tener que recurrir a uno o dos
dermatólogos externos para que juzguen los resultados es
menos riguroso. Y así mismo coincidimos en que muchos tra-
bajos usan diferentes criterios para definir los buenos resulta-
dos e incluso otros no definen los resultados.
Atendiendo a los criterios de “cualidad de evidencia” y
siguiendo la escala SALT para poder comprobar el grado de
alopecia al consultar (S0-S 5) y el de mejoría (A0-A5), indicamos
en la tabla II los posibles tratamiento a ejercer con los diferen-
tes niveles de evidencia. Los desarrollaremos después.
Nivel de Evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un adecuado diseño, al azar y
controlado.
II-i. Evidencia obtenida de ensayos bien diseñados y controlados sin
asignación al azar (sin randomización).
II-ii. Evidencia obtenida a partir de bien diseñados estudios analíticos
de cohortes o casos-controles, preferentemente de más de un
Centro o Grupo de investigación.
II-iii. Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
intervención. Resultados importantes en experimentos no
controlados (tales como los resultados de la introducción del
tratamiento con penicilina en los años 40) también podría ser
considerados como este tipo de evidencia.
III. Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
IV. Evidencia inadecuada debido a los problemas de la metodología (Por
ejemplo; tamaño de la muestra, o longitud de comprensibilidad de
seguimiento o conflictos de pruebas).
Grado de recomendación
A. Existe buena evidencia para apoyar el uso del procedimiento.
B. Existe suficiente evidencia para apoyar el uso del procedimiento.
C. Hay escasa evidencia para apoyar el uso del procedimiento.
D. Hay suficiente evidencia para apoyar el rechazo del uso del
procedimiento.
E. No hay pruebas convincentes para apoyar el rechazo del uso del
procedimiento.
Tabla I. Niveles de evidencia y grado de recomendación