Página 52 - v24n1

dos contra distintas proteínas del folículo que actuarían como
autoantígenos 3, formándose así la placa de alopecia.
Dentro del arsenal terapéutico de la AA, los sensibilizantes
tópicos juegan un papel importante. Esta terapéutica se intro-
dujo en 1976 por Rosenberg y Drake4, siendo el dinitrocloro-
benceno (DNCB) el primer agente sensibilizante utilizado, pero
fue retirado por su carácter mutagénico5. Actualmente son la
difenciprona (DFE) y el dibutil éster del ácido escuárico
(DBEAE-SADBE) los dos sensibilizantes aprobados para el trata-
miento de contacto en la AA. A pesar de ser un tratamiento rela-
tivamente frecuente en los pacientes con alopecia areata, su
mecanismo real de acción es todavía desconocido. Diversos
estudios sugieren que la sensibilización tópica produciría un
descenso en el cociente CD4:CD8 en el infiltrado perifolicular6.
II. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y SEGURIDAD
II.1. Difenciprona (DFC)
La DFC es un agente químico no mutagénico derivado de
la difencilacetona. A pesar de ser el agente sensibilizante más
estable es muy fotosensible y puede descomponerse tanto
con la exposición solar como con la luz artificial originando un
compuesto químico intermedio de poder mutagénico. Para
evitar este fenómeno se debe guardar en botellas de vidrio
oscuras y en zona refrigerada. Se formula en la farmacia
diluido en acetona a distintas concentraciones (del 0,0001%
al 2%) 7 dependiendo del paciente, el área a tratar y la res-
puesta inicial. Este producto no se absorbe de forma sisté-
mica, por tanto no se encuentra ni en la orina ni en la sangre
de los pacientes tratados.
II.2. Dibutil-éster del ácido escuárico
(DBEAE-SADBE)
Es un agente químico muy inmunógeno debido a que no
se encuentra en la naturaleza y no presenta reacción cruzada
con ningún otro compuesto. Es un compuesto seguro, no
mutagénico, que se emplea en los laboratorios de fotografía
como estabilizador; y como terapéutica está indicado en la
alopecia areata y verrugas virales resistentes al tratamiento
habitual 8. A diferencia de la DFC, el DBEAE no es tan estable
en dilución en acetona.
III. MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo real de acción de los agentes sensibilizantes
es todavía desconocido. A pesar de que la estructura química
de los sensibilizantes tópicos es distinta parece que el meca-
nismo de actuación es el mismo, ya que ambas moléculas
poseen la capacidad de actuar como verdaderos antígenos en
el organismo, provocando un eczema de contacto9.
En condiciones normales los queratinocitos del bulbo del
cabello en anagen no expresan moléculas del Complejo Mayor
de Histocompatibilidad (CMH); sin embargo en el folículo de la
alopecia areata existe una expresión de moléculas del CMH I y
II10 . Por este motivo, los linfocitos T pueden reconocer a ciertas
proteínas del folículo como autoantígenos, que primero estimu-
larían a los linfocitos T CD4 y éstos a su vez activarían a los CD8
provocando la destrucción del folículo (fig. 1a).
Una de las primeras teorías sobre el mecanismo de actuación
de los sensibilizantes fue la teoría de Happle de la competición
antigénica11 . Este argumento defiende que la generación de
células T supresoras inespecíficas en la zona tratada podría inhi-
bir la reacción con el autoantígeno del cabello evitando así su
destrucción. Numerosos estudios defienden que uno de los
principales fenómenos que ocurren con el tratamiento tópico
sensibilizante es la disminución en la relación peribulbar
CD4/CD812,13. En los pacientes con AA no tratada, esta relación
suele ser 4/1 mientras que en los pacientes tratados con sensi-
bilizantes puede llegar a ser de 1/111 . Otros estudios sugieren
que el cambio en esta proporción se debe a un aumento de los
linfocitos T CD8 y de los macrófagos, mientras que el número de
linfocitos T CD4 y células dendríticas permanecería igual tanto
en alopecias tratadas como en las no tratadas14.
También se ha podido comprobar en los pacientes tratados
con DFP, que el eczema de contacto producido por esta sus-
tancia generaría un aumento de la apoptosis de las células del
infiltrado perifolicular (los linfocitos T CD8 inducirían la apop-
tosis de los linfocitos T CD4), y que el hecho de repetirlo
semanalmente favorecería esta muerte celular terminando
así con el infiltrado y permitiendo el crecimiento del cabello 15
(fig. 1b).
Por otro lado, en la AA no tratada existe un descenso del factor
de crecimiento endotelial (VEGF) que provoca un déficit en la
vascularización del folículo; Simonetti et al. demostraron como
en la alopecia areata tratada con DFP se produce un aumento
del VEGF generando una mayor microvascularización y, por
tanto, favoreciendo el crecimiento del folículo11 (fig. 1b).
Aunque parece que ni la DFC ni el DBEAE se absorben de
forma sistémica, existen varias publicaciones que recogen el
crecimiento del pelo a distancia de la zona de aplicación, que
ha sido denominado por Happle fenómeno “Castling”16, y
para el que no hay aun explicación conocida.
IV. INDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
El tratamiento de contacto para la AA está considerado uno
de los más efectivos, con un nivel de evidencia de II y fuerza
de recomendación B. Está indicado en pacientes mayores de
10 años que presenten una AA que afecte a más del 50% del
cuero cabelludo17 .
La reacción que se desea obtener con su aplicación es la
formación de lesiones eczematosas de intensidad media
(enrojecimiento y picor) y linfadenopatía reactiva retroauricu-
lar. Se debe advertir al paciente que es un factor de buen pro-
nóstico para la respuesta al tratamiento, y que desaparece
cuando cesa la aplicación del producto.
volumen 24 • nº 1 • enero-febrero 2011 49 49
Figura 1. A) autoinmunidad en la alopecia areata. B) Mecanismo de
acción de los agentes sensibilizantes.
a b